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1ª ETAPA - IDENTIFICAÇÃO
Cliente*
- Pessoa Física
- Pessoa Jurídica
Já é cliente da Capital Corretora de Seguros?
- Sim
- Não
Nome do Segurado*
CPF do Segurado*
CNPJ do Segurado*
Email*
Telefone*
Assunto*
2ª ETAPA - DADOS DO PROPONENTE
Pessoa Física
O Proponente é o Proprietário do Veículo?*
- Sim
- Não
Nome do Proprietário do Veículo?*
CPF do Proprietário do Veículo?*
Data de Nascimento do Proprietário do Veículo?*
Nome*
Sexo*
- Masculino
- Feminino
Data de Nascimento*
CPF*
Profissão*
Estado Civil*
- Solteiro
- Casado
- Reside com companheiro(a) a mais de 2 anos
- Divorciado
- Viúvo
E-Mail*
CEP Residencial*
Telefone de Contato*
Celular
Telefone Comercial
3ª ETAPA - DEFINIÇÃO DO SEGURO
Pessoa Física
O Seguro é?
- Novo
- Renovação
Classe de Bônus Atual*
Nome da Seguradora*
Final da Vigência*
Teve sinistro no último ano?*
- Sim
- Não
Quantos sinistros?*
A apólice atual está em nome do segurado?*
- Sim
- Não
Quem é o proprietário legal do veículo? É o próprio segurado?*
- Sim
- Não
Nome*
CPF*
Data de Nascimento*
Estado Civil*
Relação com o segurado?*
- Cônjuge do Segurado
- Filho(a)/Enteado(a) do Segurado
- Pai/Mãe Segurado
- Sócio/Dirigente/Empregado do Segurado
Marca e Modelo Completo do Veículo - Ex. Fiat Uno 1.0 Flex*
O câmbio é?*
- Manual
- Automático
Quantidade de portas?*
- 2
- 4
- 5
Cor do veículo?*
Ano Fabricação/Ano Modelo*
Veiculo é 0 KM?*
- Sim
- Não
Qual a KM atual?*
O Veículo já se encontra emplacado?*
- Sim
- Não
Veículo esta na concessionária?*
- Sim
- Não
Data prevista para retirada?*
Nome do Vendedor*
Telefone Vendedor*
Nome da Concessionária*
Data de Saída?*
Valor de Nota Fiscal?*
Placa?*
Chassi*
Renavam*
Marque os recursos que o veículo possui*
- Veículo básico sem opcionais
- Ar Digital
- Ar Manual
- Direção Hidráulica
- Vidro Elétrico
- Trava Elétrica
- Freio ABS
- Air Bag Motorista
- Air Bag Carona
- Banco de Couro
- Teto Solar
Veiculo Financiado?*
- Sim
- Não
Tipo de Financiamento?*
- Leasing
- Consórcio
- CDC
Veículo possui Kit Gás?*
- Sim
- Não
Valor de cobertura para o Kit Gás?*
Possui dispositivo anti-furto?*
- Sim
- Não
Qual dispositivo de anti-furto que o veículo possui?*
4º ETAPA - INFORMAÇÕES SOBRE O CONDUTOR
Pessoa Física
Principal condutor?*
- Próprio Segurado
- Outro
Nome Principal Condutor*
CPF Principal Condutor*
Profissão Principal Condutor*
Data de Nascimento Principal Condutor*
Estado Civil Principal Condutor*
Sexo Principal Condutor*
- Masculino
- Feminino
CEP de Pernoite*
Relação com o segurado?*
- Cônjuge do Segurado
- Filho(a)/Enteado(a) do Segurado
- Pai/Mãe Segurado
- Sócio/Dirigente/Empregado do Segurado
Nº CNH - Carteira Nacional de Habilitação *
Data de Vencimento da CNH - Carteira Nacional de Habilitação
Data da 1ª CNH - Carteira Nacional de Habilitação*
Escolaridade*
- Ensino Fundamental
- Ensino Médio
- Superior
- Pós Graduação
- Mestrado/Doutorado
Já foi vítima de roubo ou furto nos últimos 2 anos?*
- Sim
- Não
Quantas vezes?*
- 1
- 2
- 3
Em quantas vezes o veículo foi recuperado?*
- Nenhuma
- 1
- 2
- 3
Qual é a utilização do veículo?*
- Locomoção Diária
- Comercial
- Somente Lazer
Tipo de residência?*
- Apartamento/Flat com Controle ou Porteiro
- Apartamento/Flat sem Controle ou Porteiro
- Condomínio Fechado - Apartamento
- Condomínio Fechado - Casa
- Casa/Sobrado com Controle
- Casa/Sobrado sem Controle
- Casa/Fazenda/Sítio
Mantém o veículo em garagem na residência?*
- Sim
- Não
Qual o acesso à residência?*
- Manual
- Automático
- Porteiro
Utiliza veículo para IDA e VOLTA do trabalho?*
- Sim
- Não
Mantem o veículo em garagem no trabalho?*
- Sim
- Não
Qual a distância entre a Casa x Trabalho?*
Utiliza o veículo para ir a Escola/Faculdade/Curso?*
- Sim
- Não
Mantém o veículo na garagem na Escola/Faculdade/Curso?*
- Sim
- Não
Qual a distância entre a Casa X Estudo?*
Em média quantos KM o veículo percorre ao mês?*
- 500 KM
- 1.200 KM
- 1.500 KM
- + 1.500 KM
Deseja coberturas para condutores entre 17 e 26 anos?*
- Sim
- Não
Sexo?*
- Masculino
- Feminino
- Ambos os sexos
Dias de utilização?*
- Nenhuma
- 1 vez por semana
- 2 vezes por semana
- 3 vezes por semana
- 4 vezes por semana
- 5 vezes por semana
- 6 vezes por semana
- Todos os dias da semana
O principal condutor possui filhos na faixa etária de 17 a 26 anos?*
- Sim
- Não
Filho(s) do Principal Condutor*
Sexo Idade
Os filhos reside(m) com o Principal Condutor? *
- Sim
- Não
O(s) filho(s) do Principal Condutor pode(m) dirigir o veículo?*
- Sim
- Não
Para Condutores até 28 Anos de Idade
Pessoa Física
Possui até 28 anos?
- Sim
- Não
O Principal Condutor pratica alguma atividade física?*
- Futebol
- Academia
- Ballet
- Luta
- Outros
- Não Pratica
Além do Principal Condutor possui outros condutores?*
- Sim
- Não
Nome*
Sexo?*
- Masculino
- Feminino
CPF *
Data de Nascimento*
Estado Civil *
Data da 1ª CNH - Carteira Nacional de Habilitação
Dias de utilização?*
- Nenhuma
- 1 vez por semana
- 2 vezes por semana
- 3 vezes por semana
- 4 vezes por semana
- 5 vezes por semana
- 6 vezes por semana
- Todos os dias da semana
Relação com o segurado?*
- Cônjuge do Segurado
- Filho(a)/Enteado(a) do Segurado
- Pai/Mãe Segurado
- Sócio/Dirigente/Empregado do Segurado
2ª ETAPA - DADOS DO PROPONENTE
Pessoa Jurídica
Nome da Empresa*
CNPJ*
CEP da Empresa*
Email*
Telefone Fixo*
Telefone Celular
Como conheceu nossa corretora?
- Amigo
- Internet
- Outros
3ª ETAPA - DADOS DO VEÍCULO
Pessoa Jurídica
O Seguro é?*
- Novo
- Renovação
Qual a classe de bônus da apólice vigente?*
Nome da Seguradora*
Fim da vigência*
Teve sinistro no último ano?*
- Sim
- Não
Quantos sinistros?*
A apólice atual está em nome do segurado?*
- Sim
- Não
Quem é o proprietário legal do veículo? É o próprio segurado?*
- Sim
- Não
Nome do Proprietário*
CPF do Proprietário*
Estado Civil do Proprietário*
- Casado(a)
- Solteiro(a)
- Divorciado(a)
- Viúvo(a)
Relação com o Segurado*
- Sócio/Dirigente/Empregado
- Outros
Esclarecer Relação do Proprietário com o Segurado*
Qual a marca do veículo?*
O câmbio é?*
- Automático
- Manual
Quantidades de Portas?*
- 2
- 3
- 4
- 5
Cor*
Ano de Fabricação / Modelo*
Veículo é 0 KM?*
- Sim
- Não
Qual a KM atual?*
Situação*
- Com Placa
- Sem Placa
Placa*
UF*
Renavam*
Chassi*
Veículo está na concessionária?*
- Sim
- Não
Qual a data prevista para retirada?*
Nome do Vendedor*
Telefone do Vendedor*
Qual Concessionária?*
Qual o Valor de Nota Fiscal?*
Data de retirada do veículo?*
Valor de Nota Fiscal?*
O veículo é básico?*
- Sim
- Não
Utilitários:
- Ar Digital
- Ar Manual
- Direção Hidráulica
- Vidro Elétrico
- Trava Elétrica
- Freios ABS
- Air Bag Motorista
- Air Bag Carona
- Banco de Couro
- Teto Solar
Veículo possui algum acessório? - Exemplo: Som, DVD, Sensor de Estacionamento, Câmeras, etc.*
- Sim
- Não
Quais?*
Descrição Valor R$ Deseja cobertura?
Veículo é financiado?*
- Sim
- Não
Tido de Financiamento:
- Leasing
- Consórcio
- CDC
Nome da Financeira*
Veículo possui Kit Gás?*
- Sim
- Não
Informar valor da cobertura:
Possui dispositivo Anti-Furto?*
- Sim
- Não
Qual tipo de dispostivo Anti-Furto?*
4ª ETAPA - DADOS DO CONDUTOR
Pessoa Jurídica
Quem é o principal condutor?*
- Sócio/Dirigente/Empregado
- Condutor Indeterminado
- O mais jovem que utiliza no mínimo 15% semanal - (1 dia na semana )
- Outro
O principal condutor é a pessoa que utiliza o veículo pelo menos 85% do tempo da semana. Caso não exista um principal condutor informar o mais jovem!
Qual a relação do condutor com o segurado?*
Nome Condutor*
CPF do Condutor*
Data de Nascimento do Condutor*
Esta Civil do Condutor*
- Casado(a)
- Solteiro(a)
- Divorciado(a)
- Viúvo(a)
Profissão do Condutor*
CEP de Pernoite*
Qual a utilização do veículo?*
- Comercial
- Particular/Passeio
Nome do principal condutor*
Data de Nascimento do Principal Condutor*
Relação dos Condutores com a Empresa*
- Vendedores
- Sócios/Diretores/Gerentes
- Representantes
- Motorista Particular
- Funcionários/Empregados
- Outros
Ve
Comments
Este campo é para fins de validação e não deve ser alterado.

Mais Informações

Endereço: Estrada do Cabuçu, Nº 271 - Loja A - Shopping Cabuçu
Campo Grande - Rio de Janeiro - RJ - CEP: 23.052-230
Telefones: (21) 96470-0145 / 97041-5445
Email: atendimento@corretoracapital.com.br

Localização

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1ª ETAPA - IDENTIFICAÇÃO

2ª ETAPA - DADOS DO PROPONENTE

3ª ETAPA - DEFINIÇÃO DO SEGURO

4º ETAPA - INFORMAÇÕES SOBRE O CONDUTOR

Para Condutores até 28 Anos de Idade

2ª ETAPA - DADOS DO PROPONENTE

3ª ETAPA - DADOS DO VEÍCULO

4ª ETAPA - DADOS DO CONDUTOR