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Outros Ramos
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Outros Ramos
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Tipo de Auomóvel
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Semi-novo
Usado
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Sim
Não
1ª ETAPA - IDENTIFICAÇÃO - AVANÇADO
Cliente
*
Pessoa Física
Pessoa Jurídica
Já é cliente da Corretora de Seguros?
*
Sim
Não
Nome do Segurado
*
CPF do Segurado
*
CNPJ do Segurado
*
2ª ETAPA - DADOS DO PROPONENTE
Pessoa Física
Nome
*
Sexo
*
Masculino
Feminino
Data de Nascimento
*
Formato de dataDD barra MM barra YYYY
CPF
*
Profissão
*
Estado Civil
*
Solteiro
Casado
Reside com companheiro(a) a mais de 2 anos
Divorciado
Viúvo
E-Mail
*
CEP Residencial
*
Telefone de Contato
*
3ª ETAPA - DEFINIÇÃO DO SEGURO
Pessoa Física
O Seguro é?
Novo
Renovação
Classe de Bônus Atual
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nome da Seguradora
Final da Vigência
Formato de dataDD barra MM barra YYYY
Teve sinistro no último ano?
Sim
Não
Quantos sinistros?
1
2
3
4
5
A apólice atual está em nome do segurado?
Sim
Não
Quem é o proprietário legal do veículo? É o próprio segurado?
Sim
Não
Nome
CPF
Data de Nascimento
Formato de dataDD barra MM barra YYYY
Estado Civil
Relação com o segurado?
Cônjuge do Segurado
Filho(a)/Enteado(a) do Segurado
Pai/Mãe Segurado
Sócio/Dirigente/Empregado do Segurado
Tipo de Veículo?
Passeio
Moto
Taxi / Veículo Comercial via aplicativo (UBER)
Tipo de Isenção
IPI
ICMS
IPI e ICMS
Não possui
Quantas Cilindradas?
O segurado e/ou principal condutor possui algum veículo além deste? Carro ou moto?
Sim - Carro
Sim - Moto
Sim - Carro e Moto
Não
É associado a algum moto-clube?
Sim
Não
Marca e Modelo Completo do Veículo/Moto - Ex. Kia Motors Cerato 1.6 16V Flex
O câmbio é?
Manual
Automático
Quantidade de portas?
2
4
5
Cor do veículo?
Ano Fabricação/Ano Modelo
Veiculo é 0 KM?
Sim
Não
O Veículo já se encontra emplacado?
Sim
Não
Veículo esta na concessionária?
Sim
Não
Data prevista para retirada?
Formato de dataDD barra MM barra YYYY
Nome do Vendedor
Telefone Vendedor
Nome da Concessionária
Data de Saída?
Formato de dataDD barra MM barra YYYY
Valor de Nota Fiscal?
Placa?
Chassi
Renavam
Veiculo Financiado?
Sim
Não
Tipo de Financiamento?
Leasing
Consórcio
CDC
Veículo possui Kit Gás?
Sim
Não
Deseja cobertura para o Kit Gás?
Sim
Não
Valor de cobertura para o Kit Gás?
Possui dispositivo anti-furto?
Sim
Não
Qual dispositivo de anti-furto que o veículo possui?
Original de Fábrica
Rastreadores / Bloqueadores
Outros
Qual a marca do dispositivo anti-furto?
4º ETAPA - INFORMAÇÕES SOBRE O CONDUTOR
Pessoa Física
O principal condutor está na faixa etária entre 18 e 26 anos?
Sim
Não
Informar os condutores que utilizam o veículo, conforme as opções abaixo:
Apenas o Proponente (1° condutor)
O Proponente e mais um condutor (1° e 2° condutores)
O Proponente e mais dois condutores (1°, 2° e 3°)
O Proponente não conduz o veículo e ele é utilizado por um único condutor (1° condutor)
O Proponente não conduz o veículo e ele é utilizado por dois condutores (1° e 2° condutor)
O Proponente não conduz o veículo e ele é utilizado por três condutores(1°, 2° e 3°)
Condutores
*
Nome
CPF
CNH
Principal condutor?
*
Próprio Segurado
Outro
Nome Principal Condutor
*
CPF Principal Condutor
*
Profissão Principal Condutor
*
Data de Nascimento Principal Condutor
*
Formato de dataDD barra MM barra YYYY
Estado Civil Principal Condutor
*
Sexo Principal Condutor
*
Masculino
Feminino
CEP de Pernoite
*
Relação com o segurado?
*
Cônjuge do Segurado
Filho(a)/Enteado(a) do Segurado
Pai/Mãe Segurado
Sócio/Dirigente/Empregado do Segurado
Nº CNH - Carteira Nacional de Habilitação
Data de Vencimento da CNH - Carteira Nacional de Habilitação
Formato de dataDD barra MM barra YYYY
Data da 1ª CNH - Carteira Nacional de Habilitação
Formato de dataDD barra MM barra YYYY
Escolaridade
Ensino Fundamental
Ensino Médio
Superior
Pós Graduação
Mestrado/Doutorado
Já foi vítima de roubo ou furto nos últimos 2 anos?
*
Sim
Não
Quantas vezes?
*
1
2
3
Em quantas vezes o veículo foi recuperado?
*
Nenhuma
1
2
3
Qual é a utilização do veículo?
*
Locomoção Diária
Comercial
Somente Lazer
Tipo de residência?
*
Apartamento/Flat com Controle ou Porteiro
Apartamento/Flat sem Controle ou Porteiro
Condomínio Fechado - Apartamento
Condomínio Fechado - Casa
Casa/Sobrado com Controle
Casa/Sobrado sem Controle
Casa/Fazenda/Sítio
Mantém o veículo em garagem na residência?
*
Sim
Não
Qual o acesso à residência?
*
Portão Manual
Portão Automático
Porteiro
Utiliza veículo para IDA e VOLTA do trabalho?
*
Sim
Não
Mantem o veículo em garagem no trabalho?
*
Sim
Não
Qual a distância entre a Casa X Trabalho?
10 KM
20 KM
30 KM
40 KM
Acima de 40 KM
CEP do Local de Trabalho
Utiliza o veículo para ir a Escola/Faculdade/Curso?
*
Sim
Não
Mantém o veículo na garagem na Escola/Faculdade/Curso?
*
Sim
Não
Qual a distância entre a Casa X Estudo?
10 KM
20 KM
30 KM
40 KM
Acima de 40 KM
Em média quantos KM o veículo percorre ao mês?
500 KM
1.200 KM
1.500 KM
+ 1.500 KM
Deseja coberturas para condutores eventuais entre 18 e 25 anos?
*
Sim
Não
Sexo?
*
Masculino
Feminino
Ambos os Sexos
Lista dos Principais Condutores Eventuais 18 a 24 anos ( Adicionar outro em + )
Nome Completo
Data de Nascimento
Grau de Parentesco
Estado Civil
Reside com o Principal Condutor
Dias de utilização?
*
Nenhuma
1 vez por semana
2 vezes por semana
3 vezes por semana
4 vezes por semana
5 vezes por semana
6 vezes por semana
Todos os dias da semana
Para Condutores até 26 Anos de Idade
Pessoa Física
Reside com os pais?
Sim
Não
O Principal Condutor pratica alguma atividade física?
*
Futebol
Academia
Ballet
Luta
Outros
Não Pratica
Estuda?
*
Sim
Não
Período?
Manhã
Tarde
Noite
Integral
2ª ETAPA - DADOS DO PROPONENTE
Pessoa Jurídica
Nome da Empresa
*
CNPJ
*
CEP da Empresa
*
Email
*
Telefone Fixo
*
Telefone Celular
Como conheceu nossa corretora?
Amigo
Internet
Outros
3ª ETAPA - DADOS DO VEÍCULO
Pessoa Jurídica
O Seguro é?
Novo
Renovação
Qual a classe de bônus da apólice vigente?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nome da Seguradora
Fim da vigência
*
Teve sinistro no último ano?
Sim
Não
Quantos sinistros?
1
2
3
4
5
A apólice atual está em nome do segurado?
Sim
Não
Quem é o proprietário legal do veículo? É o próprio segurado?
Sim
Não
Nome do Proprietário
CPF do Proprietário
Estado Civil do Proprietário
Casado(a)
Solteiro(a)
Divorciado(a)
Viúvo(a)
Relação com o Segurado
Sócio/Dirigente/Empregado
Outros
Esclarecer Relação do Proprietário com o Segurado
Qual a marca do veículo?
O câmbio é?
Automático
Manual
Quantidades de Portas?
2
3
4
5
Cor
Ano de Fabricação / Modelo
Veículo é 0 KM?
Sim
Não
Qual a KM atual?
Situação
Com Placa
Sem Placa
Placa
UF
Renavam
Chassi
Veículo está na concessionária?
Sim
Não
Qual a data prevista para retirada?
Nome do Vendedor
Telefone do Vendedor
Qual Concessionária?
Qual o Valor de Nota Fiscal?
Data de retirada do veículo?
Valor de Nota Fiscal?
O veículo é básico?
Sim
Não
Veículo é financiado?
Sim
Não
Tido de Financiamento:
Leasing
Consórcio
CDC
Nome da Financeira
Veículo possui Kit Gás?
Sim
Não
Informar valor da cobertura:
Possui dispositivo Anti-Furto?
Sim
Não
Qual tipo de dispostivo Anti-Furto?
4ª ETAPA - DADOS DO CONDUTOR
Pessoa Jurídica
Quem é o principal condutor?
*
Sócio/Dirigente/Empregado
Condutor Indeterminado
O mais jovem que utiliza no mínimo 15% semanal - (1 dia na semana )
Outro
O principal condutor é a pessoa que utiliza o veículo pelo menos 85% do tempo da semana. Caso não exista um principal condutor informar o mais jovem!
Qual a relação do condutor com o segurado?
*
Nome Condutor
*
CPF do Condutor
*
Data de Nascimento do Condutor
*
Esta Civil do Condutor
*
Casado(a)
Solteiro(a)
Divorciado(a)
Viúvo(a)
Profissão do Condutor
*
CEP de Pernoite
*
Qual a utilização do veículo?
*
Comercial
Particular/Passeio
Nome do principal condutor
*
Data de Nascimento do Principal Condutor
*
Relação dos Condutores com a Empresa
*
Vendedores
Sócios/Diretores/Gerentes
Representantes
Motorista Particular
Funcionários/Empregados
Outros
Segurança
Verificação
Name
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Δ